ご予約 - wish　電話カウンセリングウィッシュ

○初回の場合

↓ご利用が２回目以降の方は『○2回目以降の場合』までお進みください。

カウンセリング内容
お名前	姓　名
ふりがな	姓　名
生年月日	年　月　日
年齢	歳
性別	男性女性
住所
電話番号	例：03-0000-0000　※半角数字でご記入ください。
メールアドレス
現状について	カウンセリングは初めて現在医療機関に通院している以前、医療機関に通院したことがある向精神薬を服用している
ご相談内容 ※簡単でも大丈夫です。
予約希望日（第1希望）	年　月　日　時　分
予約希望日（第2希望）	年　月　日　時　分

必要事項をご記入、下記内容に同意の上送信ボタンをクリックしてください。

　・ご相談者様から送信された情報は厳重に管理致します。
　・ご予約完了のお知らせメールをお送り致します。
　・ご予約完了まで2～3日かかる場合がございます。ご予約完了メールをお待ちください。
　※4日以上経過してもご予約完了メールが届かない場合は、お手数ですが、お問い合わせフォーム、
　　またはお電話にてご確認頂けますようお願い申し上げます。

上記の注意事項に同意する

○2回目以降の場合

カウンセリング内容
お名前	姓　名
ふりがな	姓　名
ご相談内容 ※簡単でも大丈夫です。
予約希望日（第1希望）	年　月　日　時　分
予約希望日（第2希望）	年　月　日　時　分

必要事項をご記入、下記内容に同意の上送信ボタンをクリックしてください。

上記の注意事項に同意する

○ご希望により延長が可能ですが、カウンセラーのスケジュールなどによりお受けできない場合がありますのでご了承ください。